インフルエンザ予防接種補助

• ① 接種年月日
• ② 接種者氏名
• ③ インフルエンザ予防接種費用
• ④ 「インフルエンザ予防接種代」と記載があること
  領収書に「インフルエンザ予防接種」の記載がなく、診療明細書に「インフルエンザ予防接種」「金額」が記載されている場合は、診療明細書も合わせて提出ください。
• ⑤ 医療機関名・受領印

（注意）

印刷された領収書に「インフルエンザ予防接種」と医療機関が手書きで追記している場合は、追記部分に医療機関の押印（病院担当者の認印可）が必要です。

• ※退職後は、Pep Upからの申請は出来ません（任意継続被保険者を除く）

やむを得ず紙の申請書を使用する場合

申請書に必要事項をご記入のうえ、領収書貼付用紙に領収書を貼付してご提出ください。

インフルエンザ予防接種補助金申請書
領収書貼付用紙

任意継続被保険者におかれましては申請方法/申請書こちらをご覧ください。
任意継続被保険者の方へのご案内（インフルエンザ）/p>

＜提出先＞

所属会社の社会保険事務担当者

• ※業務支援者の方は、業務支援元の会社へご提出ください。
• ※任意継続被保険者は健保へご提出ください。

• ※接種費用が補助金額未満の場合は実費補助。
• ※年度内1回限り、13歳未満の2回接種の場合でも補助は1回限り。

• ※任意継続被保険者の方は、登録された口座へ振込み

• ○接種は、日本国内の医療機関に限ります。
• ○国内未承認ワクチンは、補助金支給の対象外です。
• ○被扶養者の分を申請する場合も、まとめて１回で行ってください。